Remboursement des consultations chez le psychologue : on fait le point !

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Bonjour amis psychologues,

 

Je découvre aujourd'hui vos critiques concernant le remboursement de vos séances de psychothérapie par l'Assurance Maladie, et certaines d'entre-elles m'interpellent.

 

J'aimerais bien savoir, en toute transparence, quel chiffre d'affaires mensuel brut considérez-vous comme légitime pour rétribuer votre travail et vos compétences ?

Je serais également curieux de savoir pourquoi certains d'entre vous estiment que l'adressage par le médecin traitant est inutile.

 

Cordialement,

 

Romain Loeffler

Médecin généraliste libéral

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@RomainLoeffler 

Actuellement je gagne 5800 eur brut par mois à temps plein.

Ma séance coûte 65 eur et dure une heure.

Ma collègue psychiatre avec qui j'aime beaucoup travailler demande 90 eur pour 30 min...

Si je m'inscris à MonPsySanté, j'aurai 30 eur par patient. Je divise donc mon salaire par deux.... Ou la qualité par deux en décidant de faire du speed-therapie mais je risque un burn out et d'agraver les patients....

Qu'en pensez vous ?

Jean Baptiste

Ps :Et vous en tant que médecin, votre chiffre d'affaires ?

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@RomainLoeffler 

Concernant l'adressage :

-Est-ce qu'une orthophoniste ou un psychiatre a besoin d'un adressage pour travailler ? Non. Alors pourquoi les psycho?

 

-Les psychologues sont mieux qualifiés que les généralistes pour évaluer l'état mental d'un patient.

 

-Les généralistes sont débordés. Pourquoi leur rajouter une charge?

 

-Les patients n'osent pas toujours se confier et on leur demande de tout déballer chez le généraliste pour avoir accès au psycho. Exemple : raconter que vous avez été violé ou que vous vous scarifiez n'est pas évident. C'est donc un frein supplémentaires à la consultation psy qui a déjà tendance à traîner pour beaucoup de patients.

 

-il y a un risque d'assujettissement des psychologues aux médecins. Les psychologues tiennent à leur autonomie de pratique.

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@RodaryJeanBaptMerci de m'avoir répondu en toute franchise !

 

Sur le plan financier, mes consultations durent en moyenne 30 min en incluant la partie administrative, pour une rémunération moyenne autour de 30 €. Globalement, je gagne 60 € bruts de l'heure pour mon activité de médecin généraliste libéral, ce que je considère comme une insulte à mon investissement et à mes compétences. J'ai donc une activité complémentaire en téléconsultation auprès de mutuelles qui est beaucoup plus lucrative (3/4 à de mon chiffre d'affaires pour 1/2 de mon temps de travail) mais beaucoup moins épanouissante.

 

Si je m'intéresse maintenant à vos chiffres, un rapide calcul me permet de déduire que vous recevez environ 4 patients par jour. Ai-je juste ? Je trouve cela plutôt confortable, même pour des séances d'une heure. Je comprends que la proposition du gouvernement représente une baisse de revenus pour vous, cependant ne pensez-vous pas que vous pourriez augmenter votre clientèle à 6 patients par jour sans risquer le burn-out ?

 

Concernant l'adressage, vous avez pris 2 mauvais exemples puisqu'un bilan et une rééducation en orthophonie nécessitent une ordonnance, et une consultation chez un psychiatre nécessite (théoriquement) un courrier d'adressage du médecin traitant. Pour vous donner mon point de vue de médecin généraliste, je pense qu'il est important qu'un patient en souffrance psychique et en demande de soins, commence son parcours de soins par son médecin traitant, pour plusieurs raisons :

  • Parce que je crois que le rôle du médecin traitant est de connaître son patient dans toutes ses dimensions. C'est ce qu'on appelle parfois pompeusement la médecine holistique. Pour cela encore faut-il le voir lorsqu'il a un problème qu'il n'arrive plus à gérer seul.
  • Parce que nous avons un rôle médical à jouer, la prise en charge d'une souffrance psychique ne se limitant pas toujours à une psychothérapie (traitement psychotrope, arrêt de travail, prise en charge médico-sociale, etc.), et une souffrance psychique étant parfois secondaire à un trouble organique (certaines carences alimentaires, certains troubles du sommeil, etc.). Nous sommes complémentaires du psychothérapeute.
  • Parce que nous connaissons à la fois le patient et le réseau de soins environnant. Nous pouvons donc orienter d'emblée le patient vers le psychothérapeute qui nous semble le plus adapté. Combien de patients se découragent d'avoir enchaîné les "mauvais psy" ?

Après, je veux bien admettre que j'idéalise un peu les choses, car dans le contexte déficitaire actuel, beaucoup de généralistes ne prennent pas le temps d'accompagner ces patients et sont bien contents de pouvoir se "décharger'" sur vous. Mais je trouve que c'est de la médecine au rabais qu'il ne faut pas encourager.

Au sujet de l'une de vos remarques, je tiens à vous préciser que je n'oblige jamais un patient à rentrer dans les détails avec moi s'il ne le souhaite pas, et je ne suis pas sûr que beaucoup de mes confrères refusent de réorienter un patient en souffrance psychique manifeste au simple prétexte qu'il ne nous a pas tout raconté 😉

 

Enfin, concernant votre crainte de perdre votre indépendance, je comprends tout à fait. Je suis moi-même totalement assujetti à l'Assurance Maladie comme l'immense majorité de mes confrères généralistes libéraux, et d'ailleurs je crois que c'est surtout envers cette Assurance Maladie qu'il faut avoir peur, beaucoup plus qu'envers nous qui n'avons aucune raison de refuser de vous adresser des gens !

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Bonjour à tous

Tout d'abord un petit recadrage par rapport à MON PSY,

1e Nous devons sélectionner les patients envoyés par le médecin généraliste car nous faisons un bilan la première séance. Nous allons pas accepter tout le monde !

2e Nous ne devons réorienter les personnes en addiction avec des produits, les cas de troubles neurodéveloppementaux sévères, les troubles du comportement alimentaire graves, les antécédents psychiatriques dans les 3 ans, les personnes en ALD ou invalidité, les risques suicidaires, les troubles anxieux ou dépressifs graves

Donc je vais refuser la moitié des patients que je suis actuellement !!!

3e Le temps de séance : je pratique l'EMDR méthode thérapeutique qui nécessite des séances d'une heure donc exit ces patients encore dans le dispositif

4e Pas de dépassement d'honoraire : je suis psychothérapeute depuis 20 ans, mes séances d'une demi-heure sont actives et pas seulement en écoute passive, le patients sortent avec beaucoup plus qu'avec un psychologue débutant (pardon pour les collègues) non formé en psychothérapie.

Cette qualité, cette "plus value" acquise durant des années et de nombreuses formations n'est pas valorisée, j'aurais aimé que seuls les patients décident s'ils veulent payer un peu plus pour me choisir. Mais c'est impossible, encore un nivellement par le bas !

 

Dommage, cette action aurait pu aider de nombreuses personnes mais comme d'habitude on a pas tenu compte des avis des psychologues et le gouvernement à fait sa petit affaire sans le psychologues.

J'aurai préféré que des postes soient créés dans les hôpitaux ou des psychologues débutants auraient pu travailler encadrés par leurs collègues.

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@RomainLoeffler 

Merci pour votre message constructif. Je vais essayer de répondre point par point.

 

Je vois 5 patients par jour et non pas 4 comme vous l'avez calculé. Votre calcul ne doit pas tenir compte des tarifs réduits que j'applique parfois. Je suis aussi supervisé régulièrement. Je fais ma comptabilité. Je fais des courriers aux médecins. J'écris dans les dossiers. Je me forme et ça prend du temps. Bref vous le savez il y a beaucoup d'à côté. Je travaille environ 35h par semaine et je gagne correctement ma vie. Je trouve mon métier passionnant mais aussi difficile, complexe, exigeant. Et donc mon salaire ne me semble pas excessif : environ 2600 eur net par mois (en tenant compte des vacances) pour un bac+5 ayant une formation continue exigeante et des responsabilités importantes. Le gouvernement nous propose de réduire cette rémunération de moitié : j’aurai donc droit à 1300 eur par mois si je fais des consultations à 30 eur. Quelle profession serait prête à diviser sa tarification à l'acte par deux ? C'est ce qu'on nous propose... Vous proposez que j’augmente les cadences pour maintenir un salaire décent ? Mais après avoir vu 5 patients qui souffrent et m'être hautement concentré avec empathie et engagement, je suis bien fatigué. Donc non je ne veux pas alourdir mon agenda. La qualité va baisser. Les risques pour moi et le patient vont augmenter.

 

Soyons clair : le fait que les généralistes soient méprisés sur le plan de leur rémunération (alors que les médecins spécialistes se gavent et que c'est honteux) ne doit pas nous conduire à accepter nous aussi ce mépris.

 

Concernant la prescription et le parcours de soin que vous défendez :

-Ok les orthophonistes sont un mauvais exemple. Il n’en demeure pas moins que l’accès direct aux professionnels de l’accompagnement est parfois une bonne chose. Cf cet article : www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/acces-direct-aux-paramedicaux-ces-medecins-qui-disent-banco

Concernant les psychiatres, dans la pratique les patients ne passent pas toujours par leur généraliste et c’est très bien. Pourquoi pas les psychologues ?

L'accès direct et libre au psychologue n'empêche pas de se confier à son généraliste. La prescription oblige à se confier…. Ce n’est plus une liberté, c’est imposé. J’ai des patients qui ne souhaitent pas partager leur intimité à leur médecin. Ce sera un frein au soin pour certains. Les gens ont déjà suffisamment de mal à venir se confier chez le psychologue pour la 1ère consultation. Et ils ont déjà toute la liberté de venir se confier à leur médecin qui peut pratiquer de manière bio-psycho-social sans problème. L’accès direct au psycho n’empêche pas le généraliste d’avoir cette pratique holistique. Les psychologues sont compétents pour orienter vers le médecin. Ils adressent déjà aux médecins pour des évaluations médicales en vue d’arrêts de travail, prescriptions de psychotropes, demande d’AAH, etc. . J'adresse régulièrement à des généralistes et inversement. Alors pourquoi en faire une contrainte ? La prescription alourdit et retarde la prise en charge de psychothérapie. Pas besoin non plus du médecin pour être recommandé. Le bouche à oreille fonctionne bien. L’adressage sans ordonnance aussi, entre psychologues, entre médecins et psychologues.

 

Et il y a tellement d'autres absurdités dans ce dispositif. Par exemple le tri des patients. Il faut avoir une souffrance légère à modérée pour être inclu. Donc les patients les plus souffrants n'y ont pas le droit. Ceux qui en ont le plus besoin sont exclus... C'est choquant.

 

Qu'en dites vous ?

 

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@RodaryJeanBapt 

 

Concernant votre rémunération, je vous remercie pour ces détails car cela permet vraiment de sortir des clichés et de saisir le fond des choses. Vous l'avez compris, le conventionnement c'est le début de la paupérisation et des soins bâclés. Vous avez encore la chance d'avoir le choix, pour moi il est inconcevable de faire payer mes patients pour de la médecine de premier recours : je ne veux pas qu'un patient se prive de me consulter pour des raisons financières.

 

Concernant l'accès direct, j'entends vos arguments mais je ne suis pas convaincu, pour les raisons que j'ai précédemment évoquées. En outre, pour vous répondre, je pense qu'il n'y a jamais d'urgence à initier une psychothérapie. Je pense que ce n'est pas le rôle du psychologue d'évaluer l'indication de psychotropes ou de démarches médico-sociales. Je pense que les accès directs incitent à la surconsommation de soins et donc à l'engorgement de l'offre, au nomadisme médical et donc à l'errance diagnostique et thérapeutique, au mépris des compétences médicales voire parfois au charlatanisme.

 

Je crois au renforcement du parcours de soins coordonnés, ce qui passe impérativement par la revalorisation du métier de médecin traitant (les 10 prochaines années vont être absolument catastrophiques) et probablement aussi par le conventionnement des psychologues avec des tarifs un peu plus corrects (le problème c'est que si on vous propose plus, il va devenir évident que les généralistes sont sous-payés ^^).

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@RomainLoeffler 

-Je crois que le risque de surconsommation et de nomadisme de psychothérapie ne va pas se produire car la majorité des patients n'aime pas changer de psychologue et ont du mal à passer la pas de la 1ère consultation.

-On est d'accord : il est urgent que les médecins généralistes soient enfin respectés et revalorisés. Et d'arrêter de surpayer les spécialistes.

-Il n'y a pas d'urgence à initier une psychothérapie mais la retarder d'un mois à cause d'une obligation de passer chez le médecin, c'est retarder le soulagement de la souffrance et parfois aggraver le patient.

-Le gouvernement encourage le charlatanisme en paupérisant les psychologues. Un psychopraticien (titre non protégé) à Lyon, c'est 60 eur la séance... Un psychologue conventionné = 30 eur la séance.

-Pour ma part, je me sens plus apte qu'un médecin généraliste pour évaluer de l'état mental d'un patient et faire des diagnostics psychiatriques. Les psychologues sont capables de détecter lorsque consultation médicale doit avoir lieu. Il suffit de savoir évaluer le niveau de sévérité de la souffrance et d'évaluer le retentissement fonctionnel, et d'adresser en conséquence.

 

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Bonjour, 

Je trouve les propos de mes confrères très représentatifs et je vais moi même rajouter ce qui me semble plus qu'important : 

 

- le dispositif actuel est trop restrictif pour la population. Mon métier ne l'est pas, j'accompagne les patients en fonction de leur problématique et de mon champ de compétences (en fonction du BAC + 5 et pour ma part des 3000 euros de formations que je me finance chaque année minimum). Cela me permet d'orienter consciemment le patient vers le pro du réseau dont je dispose qui me semble le plus adapté. Les psychologues peuvent prendre en charges un champ large de problématiques et souffrances psychique mais je fais le choix de me former et me spécifier.

Peu de personnes pourront rentrer dans le dispositif et s'ils arrivent jusqu'à moi et que je suis amené à le réorienter et bien il sortira du dipositif car il n'a pas le choix de son professionnel. Dans ma pratique dès le premier rendez vous je nomme que j'ai beau avoir la compétence si la personne ne se sent pas à l'aise (et chacun de nous à dans sa vie rencontrée des personnes avec qui il n'y a pas le feeling et on ne sait pas pourquoi) il est important pour lui de se sentir en sécurité pour demander le changement de professionnel.... ce que le dispositif ne permet pas.

Je suis pour une reconnaissance de la souffrance psychique à travers un remboursement de consultation avec un dépassement d'honoraire pour 100% de la population et une possibilité de changement de professionnels pour l'orientation vers le psychologue adapté au patient. Depuis toujours nous orientons vers les professionnels libéraux médicaux ou paramédicaux, vers les dispositifs hospitaliers, vers les cliniques et cela n'est pas amené à changer. 

 

- La question finalement revient à se demander pourquoi l'état ne recrute pas sur des salaires adaptés aux diplômes et à l'ancienneté dans les dispositifs de fonctions publique (CMP, CMPP, ...), où même les psychiatres désertent ce qui entrainent des fermetures de structures grandement nécessaires. On se retrouve en libéral à suivre des personnes qui relèvent de ces structures et ce n'est pas adaptés au mieux.. tout ca parce que la liste d'attente est trop importante.  L'enjeu actuel est de pouvoir pour l'état proposer un autre lieu de consultations car il ne semble plus pouvoir le faire dans ses structures où peu de personnes souhaitent exercer (manque de formations, liste d'attente trop importante, plus de possibilité de gérer des priorisation de patients...). peut etre que s'ils redéployaient des salaires et des formations adaptés dans ces lieux là où finalement le dispositif de travail en équipe est aussi facilité cela serait une jolie piste à suivre. 

 

- La question du revenu du psychologue est souvent tabou ce que je trouve dommage.

En effet j'ai fais un choix de formation BAC + 5 et des formations continues pour trouver un emploi passion mais dans lequel je n'aurai pas de retraite (ne nous voilons pas la face), où les congés ne sont pas rémunérés, où les charges de l'état sont conséquentes ( et bizarrement j'ai pas l'impression qu'elles se réduisent avec le temps) et les charges du cabinet tout aussi (d'autant plus pour les personnes installés sur certains secteurs). Mon choix de métier et de formation est en adéquation avec un salaire que j'avais envisagé avant de commencer l'université. Dans ce sens sans travailler plus pour gagner moins et compenser la défaillance du système public ne me vend pas du rêve et n'est pas une réponse pour les français qui ont besoins. Je ne vais pas réaliser moins de formations ou recevoir plus de patients pour avoir le même salaire ou fournir un suivi de moins bonne qualité. 

Actuellement je consulte à 55 euros de l'heure. l'état me prend déjà quasi 50%. Les charges (cabinet, formation, assurance, matériel, tests, abonnements, renouvellement jeux et équipements, supervision, intervision) encore une bonne partie... Au final pour 55 euros de l'heure après imposition il me reste moins de 11 euros de l'heure pour financer ma vie perso, mes congés, ma retraite.. et bien sur dans ce décompte financer je ne vous parle pas de la demi journée de téléphone pour répondre aux échanges des patients, du travail de secrétariat (contrairement au médecin je n'ai pas les moyens de financer une secrétaire pour la gestion de l'agenda et des appels) et l'autre demi journée de rédaction de bilan (test de QI= 11 pages, diagnostic adulte TSA sans DI= 35 pages,) ou encore les  participations aux équipes éducatives (qui avec le déplacement supprime une demi journée de libéral toutes les deux semaines).

 

Pour résumé : 

- réinvestir des moyens dans la fonction public

- oui au remboursement des soins psy mais sans distinctions. Pourquoi accompagnons nous aujourd'hui toute personne en ayant besoin ? .... et pas demain?? je serai toujours compétente voire bien plus...

- L'orientation du généraliste ne me dérange pas mais ceux avec lesquels je travaille depuis des années ont bien rit quand je leur en ai parlé. Ils apprécient nos points sur les accompagnements et ne jugent pas nécessaire de recevoir un patient juste pour dire que oui il a besoin d'un psy...puisqu'en tant que psy avec l'accord du patient nous nous mettons en lien à chaque fois avec le médecin. Donc faire perdre le temps au médecin pour cette demande en amont est jugée risible par mes collègues.

- Rebroussement oui, mais dans des conditions ou tous peuvent vivre de leur métier. Donc dépassement d'honoraires...Un psychologue à Paris et un autre dans la creuse n'aura pas nécessairement besoin du même dépassement pour faire fonctionner son cabinet et ne pas mettre la clé sous la porte... 

 

Les quelques psychologues que j'ai contacté du dispositifs sont souvent des personnes nouvellement installées qui n'ont pas anticipé la réalité des prélèvements de l'état sur l'encaissement et qui n'ont pas encore la réalité du salaire de fin de mois et qui souhaitent obtenir une visibilité importante pour des nouveaux patients. 

 

A voir dans les mois à venir...  

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Bonjour @PROTASSIEFFSYL 

Merci pour votre question ! Au sujet de la communication avec les patients sur les psychologues qui participent au dispositif ou non, nous travaillons encore sur le sujet. Les psychologues adhérents au dispositif peuvent utiliser le motif normé "Consultation remboursée par l'Assurance maladie (dispositif MonPsy)" ainsi qu'une consigne normée indiquant la procédure à suivre.

 

Pour indiquer que vous ne participez pas au dispositif, vous pouvez en attendant :

  • Mettre une information temporaire en indiquant que vos consultations ne seront pas prises en charge par l'assurance maladie. Celle-ci apparaîtra tout en haut de votre fiche profil : Informer les patients.
  • Modifier la rubrique "Tarifs" et donc votre ligne en précisant la même information : Modifier les tarifs
  • Mettre une consigne libre lors de la prise de rendez-vous

Dès que j'ai plus d'informations sur ce qui sera mis en place pour informer au mieux les patients, je vous tiens informé. N'hésitez pas à nous faire part de vos idées.

 

Bonne journée 🙂 

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Je viens de recevoir le papier de la sécu m’indiquant les modifications du dispositif mon psy: la séance passe à 50 euros, et de 8 à 12 remboursements, sans obligation de passer par le médecin avant. Qu’en pensez-vous?
Y’en a t-il parmi vous qui ont testé le dispositif?
Quid de la partie administrative? Et des éventuelles complications avec la sécu? cela demande-til un surcroît de travail pour nous en plus d’une baisse du prix de la séance?